Jumat, 21 Desember 2012

CONTOH LAPORAN PBL


BAB I
PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG
Masa nifas dimulai setelah kelahiran  plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama 6 - 8 minggu. Periode nifas merupakan masa kritis bagi ibu, diperkirakan bahwa 60% kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan, yang mana 50% dari kematian ibu tersebut terjadi dalam 24 jam pertama setelah persalinan. Selain itu, masa nifas ini juga merupakan masa kritis bagi bayi ,  sebab dua pertiga kematian bayi terjadi dalam 4 minggu setelah persalinan dan 60% kematian bayi baru lahir terjadi dalam waktu 7  hari setelah lahir (Saifuddin et al, 2002).
Untuk itu perawatan selama masa nifas merupakan hal yang sangat penting untuk diperhatikan.Perawatan masa nifas  mencakup berbagai aspek mulai dari pengaturan dalam mobilisasi, anjuran untuk kebersihan diri , pengaturan diet, pengaturan  miksi dan defekasi, perawatan payudara (mamma) yang ditujukan terutama untuk kelancaran pemberian air susu ibu guna pemenuhan nutrisi bayi, dan lain-lain (Rustam  Mochtar, 1998 dan Saifuddin et al, 2002).
Selain perawatan nifas dengan memanfaatkan sistem pelayanan biomedical, ada juga ditemukan sejumlah pengetahuan dan perilaku budaya dalam perawatan masa nifas. Para ahli antropologi melihat bahwa pembentukan janin, kelahiran, dan masa pasca kelahiran pada umumnya dianggap oleh berbagai masyarakat di berbagai penjuru dunia sebagai peristiwaperistiwa yang wajar dalam kehidupan manusia. Namun respon masyarakat terhadap Universitas Sumatera Utaraberbagai peristiwa kehidupan ini bersifat budaya, yang tidak selalu sama pada berbagai kelompok masyarakat (Swasono, 1998).
Pada masyarakat Bandanaera, Kabupaten Maluku Tengah, perawatan postpartum dilakukan dengan memberikan minuman yang salah satu bahannya dari jeruk nipis, pemberian makanan berupa rujak dalam beberapa jam setelah  persalinan selesai, penyembuhan luka jalan lahir dengan menggunakan  pasir panas, perawatan dengan pengurutan, penguapan badan, konsumsi jamu-jamuan  dan aneka perlakuan lainnya yang bertujuan untuk kesejahteraan ibu dan bayinya (Swasono, 1998).
Pada masyarakat Bajo di Saloso, Kabupaten Kendari, untuk keselamatan ibu dan bayinya dilakukan upacara adat  dengan berbagai syarat dan aturan yang harus dipenuhi  selama proses maupun sebelum proses upacara tersebut terlaksana. Begitu juga pada masyarakat  Aceh yang memiliki aturan berupa pantangan meninggalkan rumah selama  44 hari bagi wanita yang baru melahirkan. Anjuran untuk berbaring selama masa nifas,  perawatan nifas dengan pengurutan , penghangatan badan, konsumsi minuman berupa jamujamuan dan pantangan makan - makanan tertentu (Swasono, 1998).
Berbeda dengan etnis Tionghoa, yang merupakan salah satu etnis pendatang di Indonesia yang jumlahnya cukup besar dibandingkan masyarakat pendatang lainnya, yang memiliki aturan bagi perempuan selama masa nifas meliputi pantangan bagi wanita nifas untuk keluar rumah selama satu bulan, tidak boleh mandi dan keramas selama satu bulan dengan alasan kondisi ibu yang dianggap dingin setelah melahirkan sehingga bila terpapar sesuatu yang dingin lagi akan menyebabkan masuk angin. Pantangan makan makanan yang bersifat dingin, kekhususan dalam mengolah makanan, juga penyajian makanan yang juga dilakukan secara khusus (Mahriani, 2008).
Universitas Sumatera UtaraBerdasarkan fakta yang terjadi pada masyarakat di atas, dapatlah dikatakan bahwa memang benar ada beberapa nilai kepercayaaan masyarakat yang berhubungan dengan perawatan postpartum. Mengingat bahwa masyarakat Indonesia adalah masyarakat yang multikultural, maka fenomena tersebut sangat wajar terjadi. Dan pengetahuan tentang aspek budaya merupakan hal penting diketahui oleh pelayan kesehatan untuk memudahkan dalam melakukan pendekatan dan pelayanan kesehatan. Sebab, tidak semua perawatan yang dilakukan dengan berpedoman pada warisan leluhur tersebut bisa diterima sepenuhnya, bisa saja perawatan-perawatan yang dilakukan tersebut memberikan dampak kesehatan yang kurang menguntungkan bagi ibu dan bayinya. Hal ini tentu saja memerlukan perhatian khusus untuk mengatasinya (Swasono, 1998).
Dari uraian di atas, peneliti merasa tertarik untuk mengadakan penelitian tentang aspek budaya, khususnya budaya Jawa, mengingat bahwa masyarakat suku Jawa adalah masyarakat yang banyak tersebar di berbagai kepulauan di Indonesia, yang salah satunya adalah pulau Sumatera. Selain itu setelah penulis melakukan tinjauan literatur, belum pernah ada penelitian yang khusus mempelajari dan membahas perawatan postpartum menurut perspektif budaya Jawa. Oleh karena itu, penelitian tentang perawatan postpartum menurut  perspektif budaya Jawa penting dilakukan.

B.     TUJUAN PENULISAN
1.      Tujuan Umum
Agar semua masyarakat sadar akan pentingnya kesehatana bagi ibu maupun anak dan bagi STIKes Medika Nurul Islam Sigli untuk lebih professional dalam memberikan asuhan kebidanan pada masyarakat.
2.      Tujuan Khusus
Dengan adnya Praktek Kerja Lapangan di Dsa Gajah Ayee kami dapat menerapkan ilmu di masyarakat yang telah ditetapkan oleh pendidikan terutama:
a         Menurunkan angka kematiaan ibu (AKI) dengan meningkatkan pelayanan kesehatan, KB, Konsling, dan perawatan pada ibu hamil, ibu nifas, dan menyesui sesuai dengan Standart Pelayanan Kebidanan.
b        Menurunkan angka kematian bayi (AKB) dengan meningkatkan cakupan pemberian Asi Ekslusif, dan asuhan Neonatal sesuai standart.
c         Mengaplikasikan lmu yang telah didapatkan dibangku kuliah, baik ilmu umum  maupun ilmu bidang kesehatan.
BAB II
KEGIATAN
LAPORAN HASIL PENDATAAN PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN DI
DESA GAJAH AYEE KECAMATAN ACEH PIDIE KABUPATEN
PIDIE TAHUN 2012

A.    PERSIAPAN PENGUMPULAN DATA
a        Biodata Daerah/Lokasi
1.      Desa /Kelurahan                : Gajah Ayee
a)      Type Desa                               : Agraris (petani)
b)     Type Masyarakat                     : Petani
c)      Mayoritas Agama                    : Islam
2.      Kemukiman                                   : Gajah Ayee
3.      Kecamatan                                                : Pidie
4.      Kabupaten                                     : Pidie
5.      Propinsi                                         : Aceh

b        Data Geografis
1.      Luas Wilayah                                : + 111 hektar
2.      Batas-batas Wilayah
Sebelah Utara dengan                   : kampong Rawa
Sebelah Selatan dengan                : Tanjong Krueng
Sebelah Timur dengan                  : Lampoh Krueng
Sebelah Barat dengan                   : Kampong Barat
3.      Kondisi Desa/ Area                       : Daratan Rendah
4.      Kondisi Tanah                               : Subur
5.      Jarak Puskemas dari lokasi            : ± 3 KM
6.      Transportasi dapat ditempuh        : Daratan

c         Data Demografis
1.      Data Vital
a)      Jumlah KK                                           : 1
b)      Jumlah anggota keluarga seluruhnya    : 3
c)      Jumlah anggota laki-laki                       : 2
d)     Jumlah anggota perempuan                  : 1

B.     TABULASI DATA
Tabel 1 : Distribusi Penduduk Menurut Usia Dan Jenis Kelamin Di Desa Gajah Aye Tahun 2012
No
Kelompok Umur
Laki-laki
Wanita
Jumlah
Persentase
1
2
3
4
5
6
0-11 bulan
1-5 tahun
6-14 tahun
15-45 tahun
46-59 tahun
60 tahun ke atas

1

1





1



1

2



33,33

66,67

Total
2
1
3
100%
Analisa data : Berdasarkan data diatas mayoritas KK binaan desa Gajah Ayee termasuk Kelompok Produktif berjumlah 2 jiwa atau 66,67%

Table II : distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan di desa Gajah Ayee Tahun 2012
NO
TINGKAT PENDIDIKAN
JUMLAH
PERSENTASE
1
2
3
4
5
Tidak sekolah
SD
SLTP
SLTA
PT
1

2


33,33

66,67



Jumlah
3
100%

Data Khusus KIA/KB
a.      Table Ante Natal Care (ANC)
Distribusi ANC pada KK binaan
No. Dusun
Jumlah ibu hamil di KK binaan menurut usia (tahun)
Usia kehamilan (TSM)
Jumlah pemeriksaan ANC


<20
20- 29
30- 34
>35
I
II
III
ANC-TP-SMT















I-III teratur
I-III Minimal 4 kali
Tidak teratur
I
II
III
Tidak TT
RS
bidan
Pos yandu
Gajah ayee

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-


-

-

jumlah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

b.      Table Keluarga Berencana
Distribusi KB pada KK binaan
No
Nama dusun
Akseptor
Jumlah
%
Suntikan
Implant
Pil
IUD
1
Gajah aye
-
-
-
-
-



C.    ANALISIS DATA
DIAGNOSA
DATA DASAR
·         Kurang nya pemahaman mengenai manfaat pentingnya nutrisi selama masa nifas
S: ibu menyatakan bahwa ibu melakukan pantangan
masa nifas selama ini karena sudah menjadi adat dalam keluarga dan masyarakat di desa.
O: dari hasil pendataan diketahui bahwa selama ini
keadaan umum ibu sangat lemah dan produksi ASI sedikit karena nutrisi yg seharusnya di butuhkan ibu sangat kurang.

D.    PRIORITAS MASALAH BERDASARKAN SCORE
NO
KRITERIA
PERHITUNGAN
SKORE
PEMBENARAN
1



2






3





4
Sifat masalah



Kemungkinan masalah dapat diubah




Potensi masalah untuk dicegah




Menonjolnya masalah
2/3x1



1/2x2






2/3x1





0/2x1
2/3



1






2/3





0
-          Ancaman terhadap kesehtan karena nutrisi ibu sangat kurang.
-          Hanya sebagian karena tergantung kesadaran ibu untuk dalam memenuhi kebutuhan nutrisinya
-          Cukup karena ibu mau menerima penyuluhan dan mulai mengerti pentingnya nutrisi selama masa nifas.
-          Masalah tidak dirasakan karena ibu tidak menyadari kemungkinan yang akan terjadi nanti.

E.     PENYULUHAN KK BINAAN
Penyuluhan KK binaan, penyuluhan yang diberikan dirumah KK binaan pada tanggal  20 s/d 21 juni 2012 yang dihadiri oleh ibu dan satu anaknya, adapun tujuan penyuluhan kepada ibu tentang kehamilan agar tiap ibu nifas mempunyai gizi yang cukup dan menjaga kebersihan personal higyne, serta tidak malakukan pantangan makanan selama nifas.

F.     PELAKSANAAN
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
IMPLEMENTASI
Kurangnya pemahaman mengenai manfaat dan pentingnya nutrisi selama masa nifas
Agar ibu dapat mengetahui tentang pentingnya nutrisi dalam masa nifas bagi dirinya dan bayinya
Berikan penyuluhan tentang :
-          Pengertian masa NIFAS
-          Kebutuhan selama masa NIFAS
-          Manfaat nutrisi selama masa NIFAS
Memberikan penyuluhan tentang:
-          Pengertian masa NIFAS
-          Kebutuhan selama masa NIFAS
-          Manfaat nutrisi selama masa NIFAS

G.    EVALUASI
Diagnosa
Evaluasi
Kurangnya pemahaman mengenai manfaat dan pentingnya nutrisi selama masa nifas
Tgl : 21 juni 2012
Penulis datang kerumah dan memberi penyuluhan kepada ibu tenteng makanan yg bernutrisi, seperti kacang-kacangan, buah-buahan, ikan yg bnyak mengandung protein.






BAB III
PEMECAHAN MASALAH
Masa Nifas disebut juga masa post partum atau pureperium adalah masa atau sejak bayi dilahirkan dan placenta keluar lepas dari rahim, sampai enam minggu berikutnya, disertai dengan pulihnya kembali organ-organ yang berkaitan dengan kandungan, yang mengalami perubahan seperti jalan lahir dan sebagainya berkaitan saat melahirkan.
Pantang Makanan adalah bahan makanan atau masakan yang tidak boleh dimakan oleh para individu dalam masyarakat karena alasan yang bersifat budaya. Adat menantang tersebut diajarkan secara turun temurun dan cenderung ditaati walaupun individu yang menjalankan tidak terlalu paham atau yakin dari alasan menantang makanan yang bersangkutan (Swasono, 2004).
Tarak atau pantangan makanan adalah kebiasaan, budaya atau anjuran yang tidak diperbolehkan untuk mengkonsumsi jenis makanan tertentu misalnya sayuran, buah, ikan dan biasanya berkaitan dengan proses pemulihan kondisi fisik misalnya yang dapat mempengaruhi produksi ASI, ada pula makanan tertentu yang dilarang karena dianggap dapat mempengaruhi kesehatan bayi (Iskandar, 2006)
Tujuan dari asuhan masa nifas :
1.      Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologik
2.      Melaksanakan skrining secara koprehensive, deteksi dini, mengobati, atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya
3.      Memberikan pendidikan kesehatan pada ibu berkaitan dengan gizi, menyusui, pemberian imunisasi pada bayinya, perawatan bayi sehat dan KB
4.      Memberikan pelayanan KB
Pola Makan Yang Sehat Selama Masa Nifas
  1. Petunjuk pola makan yang sehat adalah makanan yang dikonsumsi memiliki jumlah kalori dan zat gizi yang sesuai dengan kebutuhan seperti karbohidrat, lemak, protein, vitamin, mineral, serat dan air. Selain itu, pola makan harus diatur secara rasional, yaitu 3 kali sehari (pagi,siang dan malam). Selain makanan utama ibu nifas harus mengkonsumsi cemilan dan jus buah-buahan sebagai makanan selingan (Krisnatuti, 2005).
  2. Ibu nifas hendaknya mengusahakan mengkonsumsi daging khususnya daging sapi agar penurunana berat badan berjalan lebih cepat. Dan produksi ASI tetap lancar, karena daging sapi memiliki banyak serat yag dapat memperlancar buang air besar. Sehingga tanpa diet ibu tetap memiliki badan yang ideal. Selain itu sayur dan buah pun juga mengandung banyak serat yang dapat memperlancar air besar pula (Iping, 2005).
  3. Oleh karena itu, pola makan dengan menu seimbang sangat dianjurkan yang mana menu seimbang terdiri dari jumlah kalori serta zat gizi yang sesuai dengan kebutuhan seperti karbohidrat, lemak, protein, vitamin, mineral, serat dan air. Sebagai contoh makanan yang terdiri dari nasi, ikan, sayur bayam, apel dan susu. Sedangkan jenis makanan yang sebaiknya dihindari oleh ibu nifas diantaranya adalah makanan yang mengandung zat aditif atau bahan pengawet makanan yang berkalori tinggi, daging atau makanan yang tidak diolah dengan sempurna serta makanan yang merangsang seperti makanan pedas (Krisnatuti, 2005).












BAB IV
PENUTUP
A.    KESAN
1.      Penulis merasa senang atas penerimaan masyarakat Desa Gajah Ayee yang sangat baik terhadap kedatangan menulis
2.      Penulis merasa senang karena setelah menerima pengarahan dari penulis ibu di keluarga binaan untuk ANC
3.      Penulis merasa senang dengan antusias ibu dan keluarga menerima arahan dari penulis tentang ANC dan manfaat ANC yang akan melahirkan, dan ibu berjanji akan melaksanakan arahan penulis.

B.     PESAN
1.      Diharapkan masyarakat di Desa Gajah Ayee bias menjalankan pola hidup yang sehat, sehingga masyarakat dapat meningkatkan derajat kesehatan baik individu maupun keluarga.
2.      Diharapkan ibu hamil mau memeriksakan kehamilannya ke puskesmas atau bidan setempat.
3.      Diharapkan masyarakat Desa Gajah Ayee mau melaksanakan pola hidup sehat sesuai dengan arahan dan bimbingan dari petugas kesehatan.
4.      Diharapkan semua ibu hamil mendapatkan ANC, karena semua itu demi generasi penerus keluarga dan Desa Gajah Ayee nantinya yang sehat dan kuat
KUESIONER

1.      Pengumpul Data                                 : Suci Safitri
2.      Tanggal Pengumpulan Data                : 18 juni 2012
3.      Desa                                                    : Gajah Ayee
4.      Kecamatan                                          : Pidie
I.   DATA KELUARGA
A.    Identitas Kepala Keluarga (kk)
1.      Nama KK                          : Kamaruddin
2.      Umur KK                          : 28 tahun
3.      Agama                               : Islam
4.      Pekerjaan KK                    : wirasswasta
5.      Pendidikan                                    :
1.      [    ] Tidak sekolah
2.      [    ] SD/MI
3.      [    ] SLTA
4.      [    ] Diploma/PT
B.     Ibu (Responden)
1.      Nama Ibu                      : Jafriana
2.      Umur                            : 23 tahun
3.      Agama                          : Islam
4.      Pekerjaan                      : IRT
5.      Pendidikan                   :
1.      [    ] Tidak sekolah
2.      [    ] SD/MI
3.        ] SLTA
4.      [    ] Diploma/PT
C.    Jumlah Anak dan Anggota Keluarga
1.      Jumlah Anggota Keluarga                        : 3 orang
2.      Jumlah Anak                                 : 1 orang
3.      Jumlah Anak Balita                       : 1 orang
4.      Jumlah Lansia                               : -

D.    Riwayat Kesehatan Keluarga (Penyakit Yang Pernah Diderita Anggota Keluarga 3 bulan terakhir)

No
Nama Anggota
Keluarga yang sakit
Jenis Penyakit Yang
Pernah Diderita
Lamanya sakit
Pengobatan
1
-
-
-
-
2
-
-
-
-
3
--
-
-
-

E.     Ekonomi, Sosial, dan Budaya Keluarga
1.      Apakah keluarga mempunyai pendapatan yang tetap:
a.       [    ] Ada
b.        ] Tidak tetap
2.      Pendapatan keluarga perbulan:
a.       [    ] < 600.000
b.      [    ] 600.000 - < 799.999
c.         ] 800.000 – 1.000.000
d.      [    ] > 1.000.000
3.      Tingkat pendapatan terhadap pemenuhan kebutuhan:
a.       [  ] Tidak cukup
b.      [    ] kurang
c.       [    ] cukup
d.      [    ] lebih dari cukup
4.      Status pemilikan rumah:
a.         ] Rumah sendiri
b.      [    ] Bukan rumah sendiri
5.      Ventilasi rumah:
a.       [  ] Ada
b.      [    ] Tidak ada
6.      Sumber air keluarga:
a.       [    ] Air sungai/kolam
b.      [    ] Air hujan
c.         ] Air sumur/ mata air
d.      [    ] Sumur pompa
e.       [    ] PAM/Ledeng
f.       [    ] Lain-lain
7.      Tempat pembuangan sampah              : Sungai
8.      Pembuangan air keluarga                    : sungai
9.      Jarak tempat pembuangan air limbah dengan sumber air        : 2 m
10.  Apakah ada hewan ternak:
a.       [  ] ya ( ….. )
b.        ] Tidak ada
11.  Letak kandang ternak                         : -
12.  Apakah ada lahan perkarangan           : tidak ada
II.      PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA
1.      Apabila keluarga sakit kemana berobat;
a.       [    ] Mengobati sendiri
b.      [    ] Dukun
c.       [    ] Mantri kesehatan
d.      [    ] Dokter
e.         ] Lain
2.      Tempat pelayanan kesehatan yang sering dikunjungi keluarga:
a.       [    ] Posyandu
b.      [    ] pustu
c.         ] puskesmas
d.      [    ] rumah sakit
e.       [    ] klinik/ Tempat praktek Nakes
f.       [    ] Lain sebutkan (……..)
3.      Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan:
a.       [    ] < 3 Km
b.        ] 3 – 5 Km
c.       [    ] > 5 Km
4.      Kapan anggota keluarga di bawa ketempat pelayanan kesehatan:
a.       [    ] Rutin walaupun tidak sakit
b.      [    ] Ketika ada sakit
c.         ] Ketika sakit berat
5.      Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi;
a.       [    ] Tidak
b.        ] Ya
6.      Jenis kontrasepsi yang digunakan:
a.         ] Pil
b.      [    ] Suntik
c.       [    ] Implan
d.      [    ] Kondom
e.       [    ] IUD
f.       [    ] Lain-lain, sebutkan………….








DATA BALITA
1.      Nama balita                                         : M. Hafis
2.      Tgl. Lahir                                            : 22-06-2011
3.      Jenis kelamin                                       : laki-laki
4.      Apakah balita punya KMS                 : ya
5.      Berat badan                                         : 8,2 kg
6.      Apakah 6 bulan terakhir mendapat Vit.A       :
a.       [  ] tidak
b.      [  ] ya (dimana,  )
7.      Apakah 3 bulan terkhir di timbang     : 
a.       [  ]  tidak pernah
b.      [  ] 1 kali
c.       [  ] 2x tidak berturut
d.      [  ] 2x berturut
e.       [  ] 3 kali
8.      Apakah balita ada diberi imunisasi     :
a.       ] ya,(dimna,  )
b.      [  ] tidak
9.      Apakah saat setelah lahir ada diberi colostrums         :
a.       [  ] tidak (alasan, )
b.      [  ] ya
10.  Apakah saat ini balita masik diberi ASI         :
a.       [  ] tidak (alasan, )
b.      [   ] ya
11.  Kapan pertama kali bayi diberi makanan selain ASI  :
a.       ] sejak lahir
b.      [  ] < 4 bulan
c.       [  ] setelah 4 atau 6 bulan
12.  Frekuensi pemberian makanan sehari  :
a.       [  ] 1 kali
b.      [  ] 2 kali
c.       [  ] 3 kali
d.      [  ] >3 kali
13.  Status imunisasi          :
a.       BCG                       [  ]ya             [  ]tidak
b.      DPT 1                     [   ]ya             [  ]tidak
c.       DPT 2                     [  ]ya                [  ]tidak
d.      DPT 3                     [  ]ya                [  ]tidak
e.       POLIO 1                [  ]ya              [  ]tidak
f.       POLIO 2                [  ]ya                [  ]tidak
g.      POLIO 3                [  ]ya                [  ]tidak
h.      CAMPAK              [  ]ya                [  ]tidak
i.        HEPATITIS           [  ]ya             [  ]tidak
j.        HEPATITIS 2        [  ]ya                [  ]tidak
k.      HEPATITIS 3        [  ]ya                [  ]tidak
DATA IBU HAMIL
            Identitas ibu hamil:
a.       Nama                           : Noni Novera
b.      Umur                           : 1984
c.       Usia kehamilan            : 12 minggu
d.      BB sebelum hamil       ; -
e.       BB saat ini                  : -
f.       G     P     A                  : G : 2  P : 1     A : 0
Pelayanana kesehatan ibu hamil
a.       Apakah punya KMS ibu hamil           : [    ] tidak     [    ] Ada
b.      Apakah ada mendapatkan tablet besi :
  ] tidak     [    ] ya (Jumlah:  Tablet)
c.       Apakah ibu ada ditimbang;
1.        ] Tidak pernah
2.      [    ] Ada tidak rutin
3.      [    ] Rutin tiap bulan
d.      Apakah ada imunisasi TT:
1.        ] Tidak pernah
2.      [    ] Ya
3.      [    ] Rutin tiap bulan
e.       Apakah ada pemeriksaan hamil:
1.        ] Tidak pernah
2.      [    ] ya (frekuensi………..kali)
f.       Tempat pemeriksaan kehamilan:
1.      [    ] Dokter
2.      [    ] Bidan
3.      [    ] puskesmas
4.      [    ] posyandu
5.      [    ] Rumah sakit
g.      Masalah kesehatan selama hamil:
1.        ] Mual
2.        ] Muntah
3.        ] Pusing
4.      [    ] Kejang
5.      [    ] Sesak
6.      [    ] Oedema
7.      [    ] Kaki keram
8.      [    ] Kaki kesemutan
9.      [    ] Keputihan
10.  [    ] Pendarahan
11.  [    ] Mata berkunang
12.  [    ] Lain…………..